Felkategorisering av vård- och omsorgstjänster

Definition och tillvägagångssätt

Felkategorisering som brottsupplägg innebär att en vårdgivare medvetet klassificerar en utförd behandling felaktigt för att få högre ersättning [1]. En utförare kan till exempel genomföra en behandling enligt en billigare priskategori men sedan fakturera för en dyrare [1]. Ett annat exempel är att felaktigt registrera vårdkontakter eller åtgärder för att få ersättning som inte motsvarar den faktiska insatsen [2]. Det kan även handla om att bokföra tilläggstjänster från en prislista som i själva verket aldrig har utförts [1].

Utnyttjande av ersättningssystem

Denna typ av oegentlighet utnyttjar ersättningssystem där det finns en överenskommen prislista med olika priser för olika behandlingar [1]. Inom sjukvården kan det röra sig om så kallade DRG-system (diagnosrelaterade grupper) eller KPP-system (kostnad per patient). I dessa system baseras ersättningen på en fastställd prislista utifrån hur patientens diagnos och eventuella bidiagnoser karaktäriseras [1]. Ersättningsnivån styrs därmed direkt av vårdgivarens egen klassificering, vilket skapar en möjlighet till manipulation [1].

Relaterade brottsupplägg

Felkategorisering är ett av flera sätt att manipulera system för egen vinning. Andra närliggande metoder är att fakturera för arbete som inte utförts alls, eller som utförts i mindre omfattning än vad som rapporterats [3, 4]. Det förekommer även att vårdbehov hittas på eller överdrivs för att en utförare ska kunna få ersättning för att tillgodose behovet [1]. I vissa fall instrueras vårdtagare att agera på ett sätt som överdriver deras hjälpbehov inför besök av kommunens biståndshandläggare [3].

Svårigheter med upptäckt och kontroll

En betydande utmaning med att upptäcka felkategorisering är att den levererade tjänsten i sig kan vara fullt tillräcklig för vårdtagarens behov. Vinsten skapas då genom en rent administrativ manöver, vilket gör fusket svårare att identifiera [1]. Kontrollen försvåras ytterligare av att det för kontrollinstanser är resurskrävande att överpröva de professionella bedömningar som ligger till grund för ersättningen [1]. Bristande dokumentation och kvalitet i omsorgen kan vara tecken på ett felaktigt utförande som syftar till att få medel man inte har rätt till [4].